Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования под защитой: жалоб стало меньше

На протяжении 27 лет система обязательного медицинского страхования работает для выполнения основной задачи — обеспечение застрахованных лиц доступной, своевременной и качественной медицинской помощью.

Постоянный контроль за реализацией конституционных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области).

По вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе, при оказании медицинской помощи, застрахованные лица могут обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования, и в ТФОМС Амурской области.

За последние три года отмечается тенденция к уменьшению количества обращений граждан, что связано со снижением обращений по обеспечению выдачи полисов ОМС, поскольку более 98% застрахованных лиц нашей области по состоянию на 01.01.2021 года имеют полис единого образца.

Так, за 2020 год в ТФОМС Амурской области и страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории области, поступило более двадцати тысяч обращений, по которым даны необходимые разъяснения, а также проведены соответствующие контрольно-экспертные мероприятия.

Основная часть обращений жителей области носила справочно-консультативный характер. Для обеспечения «обратной связи» с застрахованными по ОМС лицами в круглосуточном режиме осуществляется работа Контакт-центра. Выделены линии с прямыми городскими и федеральными телефонными номерами, что позволяет гражданам бесплатно получить консультацию, а также любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС.

Необходимо отметить, что в 2020 году жалоб стало меньше на 11,6%. Данный показатель является положительным результатом деятельности по защите прав застрахованных лиц и свидетельствует о высоком уровне доверия жителей области.

Уменьшилось и количество жалоб, признанных по результатам их рассмотрения и проведения экспертиз, обоснованными, в том числе сократилось на 16% количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств по программам ОМС.

Страховыми медицинскими организациями в свою очередь организована работа страховых представителей, которые осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе по обращениям застрахованных.

Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется как по телефону, так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (CMC уведомление, мессенджеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки и др.), при визите застрахованного лица в медицинскую организацию и в страховую медицинскую организацию.

Основной порядок защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования является досудебный, но в случае же невозможности разрешения споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи, между застрахованным лицом и медицинской организацией, применяется судебная защита интересов застрахованных лиц.

В свою очередь, надеемся на активность граждан в стремлении заботиться о своем здоровье, а в случае необходимости — на отстаивание своих прав при содействии страховых представителей СМО.

При возникновении вопросов по получению бесплатной медицинской помощи, для защиты прав и законных интересов в сфере ОМС необходимо звонить в контакт-центр ТФОМС Амурской области (8-800-100-56-60) или обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой вы застрахованы (8-800-100-07-02).

Начальник отдела контроля качества

медицинской помощи и защиты прав граждан

ТФОМС Амурской области

А.В. Згурина