Академик РАН Григорий Ройтберг: Почему диспансеризация нередко превращается в фикцию

Почему многие пациенты убеждены, что диспансеризация ничего не дает? Почему не срабатывает первичное звено, где главное действующее лицо — врач общей практики? Как быть в этой ситуации? Об этом обозреватель «РГ» беседует с заведующим кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова академиком РАН Григорием Ройтбергом.

• Григорий Ефимович! На медицину, на медицинскую помощь государство выделило огромные деньги. Таких вложений лично я не припомню. Мы привыкли, что когда кто-то недоволен работой медиков, все объясняется нехваткой средств. Вот дайте деньги, и тогда все будет хорошо. Дали. Все будет хорошо?

Григорий Ройтберг: Будет. Только не совсем ясно, когда и кому. У нас сейчас уникальная ситуация. Впервые за многие десятилетия мы чувствуем реальную политическую волю, подкрепленную реальными деньгами и серьезным администрированием. Причем на самом высоком уровне. Но... Является ли это залогом успеха? Однозначно нет. Интегральный показатель успеха поставленных целей — увеличение продолжительности жизни на шесть лет. Причем за короткий промежуток. Мы в академии наук попытались проанализировать, реально ли это, исходя из того, что происходит сегодня в медицине, в медицинской помощи?

Рассмотрим ситуацию в одной из самых актуальных проблем охраны здоровья — в онкологии. В наши дни успешно развиваются химиотерапия, лучевая терапия. И не только в Москве. Становится доступной современная лучевая диагностика. Успех? Безусловно! Повлияет ли этот успех на достижение поставленной цели? Незначительно. Даже если будут солидные финансовые вливания в химиотерапию, в приобретение лучевой аппаратуры. Успех возможен при непременном условии: повсеместной ранней диагностике онкологических заболеваний.

Один пример. Рак молочной железы — из самых распространенных видов рака. Если эта локализация диагностируется на первой и даже второй стадии, то выздоровление превышает 90-92 процента! Казалось бы, этот вид опухоли легко обнаружить, легко поставить диагноз. Между тем большинство обратившихся за лечением пациенты с третьей, четвертой стадией. Когда результаты даже самой современной терапии, увы, не такие. Лечение рака в запущенных стадиях в десятки, сотни раз дороже. Не говорю о морально-этических проблемах, сопровождающих химиотерапию, лучевую терапию.

• О том, что нужна своевременная диагностика, твердим постоянно. Но ее, по большому счету, как не было, так и нет. Ведь почему люди неохотно откликаются на призывы бесплатно проверить свое здоровье, почему отказываются от такой помощи? Как правило, отвечают: диспансеризация ничего не дает. И действительно мало случаев, когда во время ее прохождения выявляются те же ранние стадии рака.

Григорий Ройтберг: Эта проблема многогранна. Но главное — низкая квалификация врачей первичного звена, которое, по большому счету, держится на врачах общей практики. И уж раз мы говорим об онкологии... В ней есть такое понятие «онконастороженность». (Подобные существуют для гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, других основных заболеваний современного человека.) То есть именно врач общей практики должен быть тем специалистом, который заподозрит начало заболевания, назначит и проведет дополнительные обследования. И при обнаружении отклонения направит к профильному специалисту. К тому же онкологу, кардиологу и так далее.

• Вы многие годы в медицине, практикующий терапевт. Если честно, врачи общей практики, которые на что-то еще ориентированы, часто встречаются? Их где-нибудь готовят?

Григорий Ройтберг: Готовят. В частности, на кафедре, которую возглавляю. Вопрос только: как готовим? Можно ли подготовить за несколько месяцев врача общей практики? В Америке, Германии на такое обучение отведено от двух до трех лет. У нас четыре месяца. Выводы делайте сами. И учебников по подготовке врачей общей практики до сих пор в нашей стране нет.

• Стоп. Вы же сами несколько лет назад стали автором перевода подобного учебника, изданного в Америке.

Григорий Ройтберг: Это было десять лет назад. Время меняет возможности. В конце этого года будет совместный новый учебник, который готовим с американским университетом штата Айова. Однако все это не делает общей погоды.

• А может, вообще не стоит идти по такому пути? Может добиться, чтобы в каждой поликлинике был свой онколог, уролог, отоларинголог и так далее? И не уповать на врачей общей практики?

Григорий Ройтберг: Подобные попытки были. И не однажды. Но... Это невозможно чисто технически. Это бессмысленно. В таком случае функции врача общей практики неизбежно перейдут к узким специалистам. А это разные вещи. Если не будет по-настоящему подготовленного врача общей практики, ситуация с продолжительностью жизни не изменится.

• Давайте более конкретно: куда прежде всего должны быть направлены финансовые вложения? Надо закупить больше роботов, гамма-ножей, ПЭТ, КТ и так далее? Тогда, скажем, пациенту, страдающему опухолью головного мозга, не нужно будет искать лечебное учреждение, в котором наличествует тот же гамма-нож? Разве это плохо? Разве плохо, если тот же робот да Винчи помогает проведению урологических операций?

Григорий Ройтберг: Рискую показаться неким динозавром от медицины, который боится роботизации, цифровизации, не стремится приобрести в свою клинику гамма-нож... Я целиком «за». И, скажем, по уровню информатизации наша клиника из лучших. Не сочтите за похвальбу, но в конце следующего года мы запустим новый центр ядерной медицины, один из самых больших в Европе. Он будет предназначен для лечения онкологических пациентов с запущенными стадиями рака. Однако главное, к чему мы должны стремиться: к ранней диагностике, уменьшению страданий больных, к возможности нормально жить. И продолжительность этой жизни должна уже сейчас приближаться к двадцати годам от постановки того же онкологического диагноза.

Это невозможно без изменения идеологии службы здоровья?

Григорий Ройтберг: Невозможно. Деньги любят счет всегда. А когда это касается здоровья, их никогда не бывает достаточно. Пора понять, что подготовка врача общей практики в лучших условиях — при наличии симуляционных центров, при возможности стажировки в ведущих зарубежных клиниках — составит минимальные проценты от денег, которые выделяются сегодня. Здоровье — это и экономическая субстанция. Раннее выявление рака значительно сокращает и финансовые последствия, связанные с этим заболеванием: дело не только в том, что на ранних стадиях рака стоимость лечения значительно ниже, но и в том, что, получив своевременный доступ к эффективному лечению, люди могут продолжать работать и содержать свои семьи. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году в мире общий годовой экономический ущерб от рака, включающий в себя расходы на здравоохранение и утрату работоспособности, составил порядка 1,16 триллиона долларов США.

Сейчас взят правильный курс на всеобщую диспансеризацию. Почти повсеместно, как сказано выше, на нее приходится буквально зазывать людей. По той простой причине, что нет доверия к первичному звену. В терапевтах привыкли видеть диспетчера, который раздает (или не раздает) направления на анализы, к узким специалистам, больничные листы. Нет к ним серьезного отношения, как к достойному специалисту. Это наша главная беда. Нельзя диспансеризацию проводить, если нет критериев ее эффективности и контрольных точек. Потому она нередко превращается в фикцию. Процент серьезных заболеваний, включая онкологию, у больных, которые проходили диспансеризацию и которые не проходили, одинаковый. Но мне бы хотелось все-таки наш разговор закончить на оптимистической ноте. Да, проблем много. Но обнадеживает, что мы приступили к их реальному решению. Сейчас очень важно для самих себя определить приоритеты, чтобы ни в коем случае вложенные средства не были потрачены не лучшим образом.

А как у них

В США около 40 лет назад было принято решение о переходе на институт врача общей практики как краеугольный камень первичной медпомощи. Была составлена программа, рассчитанная на двадцать лет. По ее результатом 80 процентов всей медпомощи должно быть сосредоточено в первичном звене, где, занудливо снова напомню, главное действующее лицо — врач общей практики. Американцы не уложились в двадцать лет. Такая «оптимизация» здравоохранения заняла более 25 лет. Этот опыт надо учесть при составлении реальных своих «дорожных карт».

Ирина Краснопольская

А если не заставят?

За полгода в Тульской области, по данным регионального минздрава, прошли диспансеризацию более 124 тысяч человек. Это 52 процента от общего количества жителей, которым положена диспансеризация в этом году. Корреспонденты «РГ» провели небольшой опрос среди туляков: знают ли они про бесплатную диспансеризацию? Из 74 респондентов сорок человек как минимум слышали о такой возможности. Но на этом все: ни один из них диспансеризацию не проходил.

Это при том, что в регионе во всех поликлиниках созданы кабинеты и отделения медицинской профилактики. Для удобства жителей, как рассказали в минздраве, введена новая система работы медучреждений: теперь пройти диспансеризацию можно и в субботу с 8.00 до 15.00, а в рабочие дни — до 8 вечера. Надо лишь записаться на прием в кабинет медпрофилактики или к участковому врачу через информационную систему.

«Слышала про диспансеризацию, но не пошла. Думаю, начальство такое заявление восприняло бы негативно», — говорит Ольга, работающая в IT-компании. Другая собеседница уверена: «Отгул для прохождения медосмотра дадут только в том случае, если устроился на работу «по трудовой». И то могут заставить проходить все это в свой выходной». А вот владелец небольшого частного бизнеса Кирилл заверил, что готов предоставить работникам день для медосмотров, но пока никто с таким заявлением не обращался. «Наверное, чтобы это работало, надо мне самому всех записать на медпрофилактику и всем коллективом пойти», — говорит бизнесмен.

Между тем в госучреждениях, на тульских оборонных заводах обязательная диспансеризация введена давно.

- Диспансеризацию и профосмотры врачи Тульской области проводят в том числе и на рабочих местах, — сообщили в минздраве.

То есть наблюдается некая закономерность: люди не против регулярных проверок здоровья. Но добровольно к этому не готовы. Нужен какой-то толчок, например, от начальства. Косвенно это подтверждает и такой момент: в регионе пользуются популярностью выездные медосмотры.

- В этом году мы планируем охватить диспансеризацией без малого 240 тысяч жителей области. Еще для 106 тысяч врачи готовы провести профилактические медицинские осмотры. Причем жителям отдаленных сел и деревень не обязательно ездить в поликлинику в райцентр. В районных и областных больницах сформированы выездные бригады, разработаны графики выездов мобильных медицинских комплексов. Каждый выезд — это прием не менее ста пациентов, которые в один день получают консультации нескольких специалистов, проходят инструментальные обследования и лабораторные исследования, — рассказал «РГ» министр здравоохранения области Андрей Третьяков. — В этом году по нацпроекту «Здравоохранение» в регионе приобретут еще три мобильных медицинских комплекса, а значит, уже в 2020 году количество выездов увеличится.

Кроме того, в области работает «Онкопатруль 71» — это мультидисциплинарная бригада специалистов Тульского областного онкологического диспансера, которая регулярно выезжает в населенные пункты.

Кстати

- Мы нашли лишь одного человека, который ежегодно проверяет свое здоровье. Он не знает о возможностях бесплатной диспансеризации и проходит медосмотры за свои деньги в частной клинике. Он попросил не называть его имя. Ему 25 лет, и он не хочет показаться «белой вороной».

Елена Шулепова (Тула)

Медосмотр или недосмотр

К инициативе правительства РФ о проведении в 2019-2020 годах масштабной диспансеризации чиновники и жители Нижегородской области отнеслись по-разному. Первые взяли под козырек. Вторые в большинстве своем все еще сомневаются в ее эффективности.

Напомним: в этом году количество россиян, которые пройдут диспансеризацию и профосмотры, вырастет в несколько раз. Если годом ранее процедуры прошли 21 миллион человек, то теперь планируется 62 миллиона. Кроме того, для граждан старше 40 лет диспансеризацию сделали ежегодной.

Формально регион вроде бы готов выполнить поставленные задачи. Например, для решения проблем пенсионеров и инвалидов за счет средств областного бюджета создано и оснащено транспортом 58 мобильных бригад, в состав которых включаются медработники, психологи и другие специалисты. Они проводят диспансеризацию и скрининг на выявление инфарктов, инсультов, старческой астении и других заболеваний.

Но говорить о популярности диспансеризации по-прежнему нельзя. Нередко пациенты называют такие медосмотры скорее «недосмотрами». Чаще встречается формальный подход к пациенту, нежели работа на результат.

«Был я в поликлинике, которая считается «бережливой», — рассказывает 71-летний Лев Зелексон. — Отдельный кабинет. Один врач на все про все. Взяли кровь, сняли электрокардиограмму, померили внутриглазное давление. Сказали: результаты будут готовы — позвонят, и надо будет сходить к терапевту за заключением. Но анализ крови не полный, как я понял. Другие самые необходимые не сдавал вообще. Не сделали УЗИ. И хирурга не было».

А вот 48-летний Артем Кривошеев считает, что для получения полной картины о состоянии здоровья необходимо потратить не один день. «После диспансеризации в поликлинике мне не назначили никаких дополнительных обследований, — вспоминает он. — А у меня родовая предрасположенность к онкологии. Анкеты, мне кажется, никто не читает». Необходимости в диспансеризации того формата, какой предложен, не видит и 60-летняя Елена Тишина: «Это время, потраченное впустую. К тому же тех обследований, которые нужны именно мне, в программе нет. Я провожу их в частной клинике за это деньги». Александра Севастьянова, которая сейчас борется с онкологией, также считает, что врачам распознать болячку в ходе блиц-приема проблематично. Руководитель одного из нижегородских предприятий Сергей Измайлов и как работодатель, и как простой пациент приветствует предоставление дополнительного дня отпуска для прохождения медосмотра.

Виктор Девицын (Нижний Новгород), Антон Дерябин